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| 山行目的 | ハイキング（みどりの道パトロール） | 行動予定
（自由記述） | 中の段
分岐（十枚山直登コース）
十枚峠
十枚峠
下十枚山
十枚峠（沢コース）
分岐
中の段 | | 注意箇所・注意点 | 軽アイゼン持参 | | 食事 | １食＋行動食適宜 | | 計画書の提出先・場所 | なし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
山と高原地図 |
ガイド地図 |
1 |
静岡県の山 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
2 |
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飲料 |
3 |
合計３L |
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ティッシュ |
2 |
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タオル |
3 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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時計 |
1 |
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昼食＋行動食 |
適宜 |
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保険証写し・山岳保険写し |
1 |
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バーナー・コッヘル |
1 |
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電池予備 |
1 |
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軽アイゼン |
1 |
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