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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 霧降高原 - 08:45 小丸山 09:15 - 10:45 赤薙山 11:45 - 12:35 小丸山 13:05 - 13:35 霧降高原 | | 緊急時の対応・ルート | 天候不良、体調不良の場合、下山する。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ハイドレーション, ライター | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ |
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