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| 山行目的 | 登山・アマチュア無線運用 | | 集合場所・時間 | 御池駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 御池 - 07:09 広沢田代 - 08:04 熊沢田代 08:14 - 09:44 俎? - 10:04 柴安? 11:04 - 11:23 俎? - 11:35 ナデッ窪分岐 - 11:40 ミノブチ岳 - 13:04 長英新道分岐 - 13:18 尾瀬沼東岸 13:28 - 13:45 小淵沢田代分岐 - 14:17 沼山峠 - 14:33 沼山峠バス停 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 保険証, ゴミ袋, カメラ（GR3）, カメラ用防水ビニール袋, マスク, バックパック35L, バックパックレインカバー, ハーネスポーチ, ファーストエイドキット, ココヘリ, コンパス, ライター, アーミーナイフ, ダクトテープ, 熊鈴, 調光サングラス, 偏光サングラス, リーダーグラス, ライトアルパインシューズ, ヘッドランプ, ヘッドランプ用電池, 指出し手袋, アマチュア無線機, 無線機アンテナ, キャップ, レインウェア上, レインウェア下, ベースレイヤー（長袖）, ドライレイヤー（半袖）, サポートタイツ, パンツ, 靴下, ツエルト, エマージェンシーシート, ハイドレーションシステム（1.5L）, 予備水, マグポット, ストーブ, 行動食, 昼食, カトラリー, モバイルバッテリー小, スマフォ用充電ケーブル, 手拭い, 速乾性タオル, 腕時計, 笛 |
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