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| 集合場所・時間 | 08:00 八幡平登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 八幡平登山口 - 09:01 源太森 09:11 - 09:51 八幡平 10:01 - 10:41 草ノ湯分岐 - 11:11 田代沼 11:21 - 12:01 八幡平 - 12:31 八幡平登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, GPS |
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