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| 集合場所・時間 | 戸倉第一駐車場〜乗合バス（片道930円）または鳩待峠 | 行動予定
（自由記述） | 鳩待峠 07:00 - 08:00 山ノ鼻 08:10 - 11:00 至仏山 11:30 - 12:20 小至仏山 12:30 - 13:10 オヤマ沢田代 13:20 - 14:40 鳩待峠
| | 注意箇所・注意点 | 岩場滑ります。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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