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| 山行目的 | 百名山登頂 | 行動予定
（自由記述） | 枝折峠 07:00 → 07:34明神峠 → 08:33道行山分岐 → 09:22小倉山 → 10:12百草ノ池 → 10:58前駒 → 11:31駒ノ小屋 → 11:59越後駒ヶ岳12:59 → 13:16駒ノ小屋 (1泊)
駒ノ小屋 08:00 → 08:19前駒 → 08:44百草ノ池 → 09:17小倉山 → 09:58道行山分岐 → 10:50明神峠 → 11:11枝折峠 (下山) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 着替え, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, シュラフ, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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