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| 集合場所・時間 | 06:00 百蔵山登山入口 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 百蔵山登山入口 - 06:24 百蔵浄水場 - 08:00 988m地点 - 08:48 宮谷分岐 - 09:06 779m地点 - 10:54 扇山 11:24 - 12:24 梨の木平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コッヘル, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ナイフ |
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