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| 山行目的 | 夏山登山 | | 集合場所・時間 | 7：00 JR吹上駅
10:00 尾瀬戸倉駐車場 以降バスまたはタクシー | 行動予定
（自由記述） | 7月31日（日）
11:00 鳩待峠 - 11:56 山ノ鼻 尾瀬ロッジ（1泊）
8月1日（月）
06:30 山ノ鼻 - 09:34 至仏山 09:54 - 10:18 小至仏山 10:28 - 10:44 オヤマ沢田代 - 11:03 原見岩 11:13 - 12:05 鳩待峠 | | 緊急時の対応・ルート | 特になし | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | 基本的に山小屋で調達。行動食のみ準備 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口にて提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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