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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 06:00 北沢峠 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 北沢峠 - 08:00 藪沢・小仙丈ヶ岳分岐 - 09:00 小仙丈ヶ岳 - 10:20 仙丈ヶ岳 10:50 - 11:40 小仙丈ヶ岳 - 12:20 藪沢・小仙丈ヶ岳分岐 - 13:39 北沢峠 | | 緊急時の対応・ルート | そのまま来た道を下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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