| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 7：30水根駐車場ー11：00榧ノ木山分岐ー12：00鷹ノ巣山山頂
12：30鷹ノ巣避難小屋13：30ー15：30峰谷ー17：30水根駐車場 | | 計画書の提出先・場所 | 奥多摩駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ツェルト |
１ |
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雨具 |
１ |
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地図・コンパス |
１ |
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軽アイゼン |
１ |
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マット |
１ |
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ガス缶 |
１ |
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救急箱 |
１ |
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ヘッデン |
１ |
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ストック |
１ |
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水（500） |
３ |
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食糧１食 |
２ |
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レジャーシート |
１ |
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牛乳（500） |
１ |
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