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| 集合場所・時間 | 池口岳登山口 | 行動予定
（自由記述） | 池口岳登山口 07:00 - 08:30 クロナギ - 09:00 利検沢の頭 - 09:20 ザラナギ - 10:40 ジャンクション - 10:50 池口岳 11:00 - 11:30 池口岳南峰 12:00 - 12:30 池口岳 12:40 - 12:50 ジャンクション - 13:30 ザラナギ - 13:45 利検沢の頭 - 14:00 クロナギ - 15:00 池口岳登山口
| | その他 | 道の駅 遠山郷にある「かぐらの湯」でおふろ（大人620円） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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