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| 集合場所・時間 | 05:00 谷川岳ロープウェイ | 行動予定
（自由記述） | 05:10 谷川岳ロープウェイ - 08:00 ラクダのコル - 09:20 谷川岳 - 09:30 オキノ耳 - 10:00 谷川岳 - 10:30 天狗の留まり場 - 11:00 熊穴沢避難小屋 - 11:30 天神平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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