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| 山行目的 | カクネ里氷河遠望 | | 集合場所・時間 | 信濃大町 | 行動予定
（自由記述） | 08:05 扇沢 - 08:17 柏原新道入口 - 09:25 ケルン 09:35 - 11:43 種池山荘 12:13 - 13:01 中峰 13:21 - 14:12 冷乗越 - 14:21 冷池山荘（1泊）
06:15 冷池山荘 - 07:23 布引山 - 08:05 南峰 08:15 - 08:49 北峰 08:59 - 09:33 南峰 - 10:07 布引山 - 10:50 冷池山荘 11:20 - 11:28 冷乗越 - 12:28 高千穂平 12:38 - 14:11 西俣出合 14:21 - 15:12 大谷原 | | 緊急時の対応・ルート | 種池山荘退避、扇沢へ折り返し | | 食事 | 非常食：zaoluck | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 1/25000地形図, コンパス, 水筒, 食料, レインウェア, 傘, 着替え, 防寒着, ヘッドランプ, ストック, 保険証, ティッシュ, タオル, 計画書, 時計, 携帯電話, カメラ, 筆記具, 緊急保温シート | | 共同装備品 | ガイド地図, ツェルト, 応急医薬品, GPS, 予備電池, 非常食 |
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