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| 山行目的 | 登頂 | | 集合場所・時間 | 上毛高原駅より関越交通バス | 行動予定
（自由記述） | 08:00 谷川岳ロープウェイ - 08:09 800m地点 - 09:16 1130m地点 - 10:33 ラクダのコル - 11:45 1952m地点 - 11:54 オキノ耳 - 12:03 1952m地点 - 12:34 天狗の留まり場 - 13:01 熊穴沢避難小屋 - 13:24 1403m地点 - 13:28 1377m地点 - 13:37 天神平 - 14:31 水場 - 15:25 谷川温泉 | | 緊急時の対応・ルート | ロープウェイで下山 | | 食事 | 水：2.5リットル
朝食：サンドイッチ
昼食：おにぎり2個、カップ麺
行動食：ミックスナッツ、羊羹、塩タブレット
非常食：1食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, 日焼け止め |
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