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| 集合場所・時間 | 07:00 鳩ノ巣駅 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 鳩ノ巣駅 - 07:50 大根ノ山ノ神 - 09:00 瘤高山 - 09:20 本仁田山 - 10:10 安寺沢 - 10:50 奥多摩駅 | | 緊急時の対応・ルート | 中止 | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 飲料, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 保険証, 携帯, タオル |
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