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| 山行目的 | テント泊ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 06:00 桜平駐車場（中） - 06:15 桜平 - 07:01 夏沢鉱泉 - 08:07 オーレン小屋 09:07 - 10:08 峰の松目 - 11:04 赤岩ノ頭 - 11:32 硫黄岳 - 11:46 硫黄岳山荘 12:06 - 12:52 横岳（奥ノ院） 13:02 - 13:32 硫黄岳山荘 - 13:56 硫黄岳 - 14:40 夏沢峠 - 14:59 オーレン小屋（1泊）
05:00 オーレン小屋 - 06:08 根石山荘 - 06:21 根石岳 06:31 - 07:07 夏沢峠 - 07:26 オーレン小屋 09:26 - 10:05 夏沢鉱泉 - 10:35 桜平 - 10:45 桜平駐車場（中） | | 計画書の提出先・場所 | 夏沢鉱泉に登山届提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット |
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