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| 集合場所・時間 | 市営芦安駐車場 | 行動予定
（自由記述） | ■1日目
北沢峠 〜 薮沢大滝ノ頭 〜 小仙丈ヶ岳 〜仙丈小屋
■2日目
仙丈小屋 〜仙丈ヶ岳 〜 小仙丈ヶ岳 〜薮沢大滝ノ頭 〜北沢峠 - ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス |
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