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| 山行目的 | 西穂 | 行動予定
（自由記述） | 12:00 登山センター - 13:30 西穂山荘（泊）
07:00 西穂山荘 - 08:30 西穂独標 08:40 - 10:10 西穂高岳 10:30 - 11:40 西穂独標 11:50 - 12:50 西穂山荘 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時は往路を戻る | | 注意箇所・注意点 | 浮石、スリップに注意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ツェルト, 補助ロープ |
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