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| 山行目的 | 幌尻岳ピストン | | 集合場所・時間 | 05:00 ニイカップ・ポロシリ山荘 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 ニイカップ・ポロシリ山荘 - 05:28 飛び石渡渉地点 - 07:41 新冠コース分岐 - 07:48 幌尻岳 08:18 - 08:46 肩 08:56 - 09:38 幌尻岳 - 09:45 新冠コース分岐 - 11:09 飛び石渡渉地点 - 11:30 ニイカップ・ポロシリ山荘 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 | | 注意箇所・注意点 | 天候に応じて日程調整あり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 笛, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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