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| 集合場所・時間 | 09:00 棧敷山 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 棧敷山 - 09:30 二合目 - 10:10 一合目 - 10:30 1252m地点 - 11:20 風穴 11:40 - 11:50 1101m地点 - 12:35 乾徳道場分岐 14:35 - 15:15 944m地点 - 15:25 赤池 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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