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| 山行目的 | お花見山行 | | 集合場所・時間 | 称名滝駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 称名滝バス停 06:21 - 06:22 称名滝駐車場 06:23 - 06:31 大日岳登山口 - 07:21 牛ノ首 07:22 - 08:05 大日平山荘 08:16 - 10:03 大日小屋 - 10:16 大日岳 10:32 - 10:41 大日小屋 10:42 - 12:05 大日平山荘 - 12:37 牛ノ首 - 13:16 大日岳登山口 13:17 - 13:24 称名滝駐車場 - 13:25 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | ピストン下山 | | 食事 | ラーメン | | 計画書の提出先・場所 | 富山県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, クマベル |
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