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| 山行目的 | 夏山登山 | 行動予定
（自由記述） | 西穂高口 15:00 → 16:19西穂山荘 (1泊)
西穂山荘 05:30 → 05:50丸山 → 06:49独標06:59 → 08:02西穂高岳08:22 → 09:15間ノ岳09:35 → 10:30西穂高岳10:50 → 11:31独標11:41 → 12:15丸山 → 12:26西穂山荘12:56 → 13:54西穂高口 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 天候不順や体調不良の場合は途中で引き返す。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 食料(3食), 行動食, 非常食, 飲料, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, ロールペーパー, テント一式, マット, シュラフ, ナイフ, ヘルメット |
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