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| 集合場所・時間 | 06:30 広河原 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 広河原 - 06:55 白根御池小屋分岐 - 09:05 白根御池 - 11:35 小太郎尾根分岐 - 12:05 北岳肩ノ小屋 - 12:25 両俣小屋分岐 - 12:55 北岳 - 13:10 吊尾根分岐（1泊）
04:30 吊尾根分岐 - 05:51 中白根山 - 06:51 間ノ岳 - 07:51 農鳥小屋 - 09:01 西農鳥岳 - 09:51 農鳥岳 - 10:31 大門沢下降点 - 11:11 広河内岳 - 11:41 大門沢下降点 - 12:21 ゴーロ帯上端 - 13:11 2153m地点 - 14:11 大門沢小屋 - 15:11 峠 - 15:51 大古森沢 - 16:41 大門沢登山道入口 - 17:11 奈良田第一発電所 - 17:31 奈良田駐車場（丸山林道入口） - 17:41 奈良田 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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