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| 山行目的 | 高山植物を見に行く | | 集合場所・時間 | 黒岳キャンプ場
| 行動予定
（自由記述） | 07:00 七合目登山事務所 - 08:10 黒岳 - 08:20 黒岳石室 - 08:40 黒岳 - 09:30 七合目登山事務所 - 10:40 黒岳 - 10:50 黒岳石室 - 12:30 北海岳分岐 - 13:20 間宮岳分岐 - 13:40 中岳分岐 - 14:30 北鎮分岐 - 15:40 黒岳石室 - 16:00 黒岳 - 16:50 七合目登山事務所 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, サングラス, ストック |
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