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| 山行目的 | 安達太良リベンジのため | 行動予定
（自由記述） | 4月20日(金) 山形−8：00ファミマ−8：20あだたら高原スキー場駐車場8：30−10：00分岐−11：00峰の辻−11：30乳首11：40−12：00峰の辻−12：30くろがね小屋13：00−13：30分岐１−14：40駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時撤退 | | 計画書の提出先・場所 | 福島県警本部 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 行動食, 筆記具, 保険証コピー, 飲料, ティッシュ, 山靴orブーツ, スノーシュー, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, テルモス, 時計, 非常食, 水, ゴーグル, ニット帽orヘルメット, グローブ, ネックウォーマー, 日焼け止め, ドライバー, お金 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車, 火器, カートリッジ, コッフェル |
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