| 山行目的 | 12本アイゼン歩行＆撮影 | 行動予定
（自由記述） | 7:00鈴鹿スカイラインゲート中道経由ー12:00山頂ー15:30中道で下山 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返すのみ | | 食事 | 昼飯持参
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 保険証, 飲料, ティッシュ, タオル, 携帯電話, 計画書, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ |
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