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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 06:00 雨飾高原キャンプ場 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 雨飾高原キャンプ場 - 07:50 水場 08:00 - 09:25 笹平 09:35 - 09:40 1881m地点 - 10:05 雨飾山 10:25 - 10:40 1881m地点 - 10:45 笹平 10:55 - 11:50 水場 12:00 - 13:35 雨飾高原キャンプ場 | | その他 | 道の駅白馬に後泊 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 行動食, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ラジオ, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, スマホ, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, カメラ |
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