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| 集合場所・時間 | JR中央線塩山駅北口 9時 | 行動予定
（自由記述） | 塩山駅＝ﾀｸｼｰ＝09:30 柳沢峠 - 10:15 1619m地点 - 10:17 展望台 10:27 - 10:30 1619m地点 - 10:40 六本木峠 - 11:40 寺尾峠 12:00 - 12:25 丸川峠 - 13:45 大菩薩嶺 13:55 - 14:05 雷岩 14:15 - 14:55 福ちゃん荘 15:05 - 15:35 上日川峠＝ﾊﾞｽ＝甲斐大和駅（解散） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, 嗜好品 |
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