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| 集合場所・時間 | 11:00 駒ヶ岳登山口 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 駒ヶ岳登山口 - 11:30 1103m地点 11:40 - 13:10 水場 13:20 - 14:50 駒ノ大池 15:20 - 15:40 会津駒ケ岳 15:50 - 16:05 駒ノ大池（1泊）
08:00 駒ノ大池 - 09:02 中門岳 09:12 - 09:18 中門岳 - 10:08 会津駒ケ岳 10:28 - 10:43 駒ノ大池 11:13 - 12:43 大津岐峠 12:53 - 15:13 キリンテ | | 食事 | ストーブ、クッカー、３食 | | 計画書の提出先・場所 | 福島県警察本部地域部総合運用指令課 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, ガスカートリッジ, コンロ, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ |
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