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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 温見峠 | 行動予定
（自由記述） | 温見峠7:30→10:00能郷白山10:40→12:10温見峠
| | 食事 | 食糧1日分。行動食1回分 | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警察本部地域部地域課 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, グローブ, 雨具, 地図（地形図）, 計画書, GPS, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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