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| 山行目的 | テント泊登山 | | 集合場所・時間 | 稲子湯7:30 | 行動予定
（自由記述） | 稲子湯 08:00 → 08:20シャクナゲ尾根分岐 → 10:14しらびそ小屋10:24 → 10:30中山峠分岐 → 11:56中山峠 → 12:01黒百合ヒュッテ12:11 → 13:19東天狗岳 → 13:38西天狗岳13:48 → 14:07東天狗岳 → 14:43中山峠 → 14:48黒百合ヒュッテ (1泊)
黒百合ヒュッテ 07:00 → 07:05中山峠 → 07:18ニュウ分岐07:28 → 08:08白樺尾根分岐 → 08:25シャクナゲ尾根分岐08:35 → 09:59シャクナゲ尾根分岐 → 10:12稲子湯 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 着替え, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, テント, マット, シュラフ, シュラフカバー, ナイフ, カメラ |
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