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| 山行目的 | 百名山ピークハント | | 集合場所・時間 | 08:00 ゲート | 行動予定
（自由記述） | 05:00 ゲート - 05:35 鳥倉（豊口）登山口 - 06:24 豊口山間のコル - 07:16 塩川ルート分岐 - 07:41 三伏峠 08:41 - 09:12 コル - 09:37 本谷山 - 10:08 2513m地点 - 10:33 権右衛門沢源頭 - 11:01 塩見小屋 - 11:57 塩見岳 - 12:21 北俣岳分岐 - 12:39 北俣岳 - 13:10 2754m地点 - 13:49 蝙蝠岳 - 14:20 2754m地点 - 14:59 北俣岳 - 15:20 北俣岳分岐 - 15:55 塩見岳 - 16:30 塩見小屋 - 16:51 権右衛門沢源頭 - 17:12 2513m地点 - 17:54 本谷山 - 18:11 コル - 18:46 三伏峠（1泊）
07:00 三伏峠 - 07:17 塩川ルート分岐 - 07:59 豊口山間のコル - 08:34 鳥倉（豊口）登山口 - 09:02 ゲート |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, テント, テントマット, シェラフ, 携帯トイレ |
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