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| 集合場所・時間 | 07:00 奥岳登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 奥岳登山口 - 08:30 勢至平分岐 - 09:00 くろがね小屋 - 09:40 峰の辻 - 10:05 安達太良山 - 10:35 表登山口・仙女平分岐 - 11:05 1353m地点 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, タオル, ストック, ヘルメット |
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