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| 山行目的 | 観光？ | | 集合場所・時間 | 13:30 矢立石 | 行動予定
（自由記述） | 13:30 矢立石 - 14:10 錦滝 - 15:10 日向山 - 16:10 矢立石 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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