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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 6:00 駐車場出発 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 枝折峠 - 08:40 明神峠 - 10:00 道行山分岐 - 11:20 小倉山 - 12:30 百草ノ池 - 13:10 前駒 - 13:50 駒ノ小屋 - 14:20 越後駒ヶ岳 - 14:40 駒ノ小屋 - 15:05 前駒 - 15:30 百草ノ池 - 16:20 小倉山 - 17:30 道行山分岐 - 18:40 明神峠 - 19:10 枝折峠 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を下山 | | 食事 | 昼食、非常食各1食 | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警察署へメールで送付 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25, 000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, 手ぬぐい, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具（上下）, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, 入浴道具, ザックカバー, クマよけ鈴, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食, カメラ, ファーストエイドキット, 医薬品 |
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