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| 集合場所・時間 | 05:00 ゲート | 行動予定
（自由記述） | 05:00 ゲート - 05:10 568m地点 - 08:00 横峰小屋跡 - 08:40 1448m地点 - 10:10 三国岳 - 11:55 切合・種蒔山分れ - 12:00 切合小屋 - 14:20 2099m地点（1泊）
05:00 2099m地点 - 05:20 飯豊山 - 05:40 2099m地点 - 07:10 切合小屋 - 07:15 切合・種蒔山分れ - 09:54 1448m地点 - 10:34 横峰小屋跡 - 12:24 568m地点 - 12:34 ゲート |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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