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| 集合場所・時間 | 蔵王中央ﾛｰﾌﾟｳｪｲ 8:30 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 鳥兜山 - 09:46 五郎岳 - 10:17 片貝沼 - 11:07 蔵王山頂 - 11:32 ワサ小屋跡 - 11:57 熊野岳 - 12:07 1785m地点 - 12:27 1719m地点 - 12:32 1728m地点 - 12:37 1722m地点（刈田岳山頂ﾊﾞｽ停） | | 緊急時の対応・ルート | ﾛｰﾌﾟｳｪｲ山頂線より下山 | | 注意箇所・注意点 | 13:00山頂バス停必着 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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