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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 13:30 鏡ヶ成 - 13:42 新小屋峠 - 15:02 新小屋分れ - 15:12 烏ヶ山 15:22 - 15:29 新小屋分れ - 16:14 カーラ谷登山口 - 16:16 鏡ヶ成 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, グローブ, 雨具, 靴, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ファーストエイドキット, 携帯, サングラス, タオル | | 装備備考 | 大父木地親水公園でテン泊。 |
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