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| 集合場所・時間 | 08:00 大山寺 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 大山寺 - 08:15 夏山登山口 - 09:55 六合目避難小屋 10:15 - 11:35 大山（弥山） 12:35 - 13:35 六合目避難小屋 - 14:25 大堰堤 14:35 - 15:05 二俣 - 15:10 奥宮 15:20 - 15:40 大山寺 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 計画書の提出先・場所 | 鳥取県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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