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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 08:00 広河原 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 広河原 - 09:25 1660m地点 - 11:35 白根御池 12:35 - 15:05 小太郎尾根分岐 - 15:35 北岳肩ノ小屋（1泊）
08:00 北岳肩ノ小屋 - 08:50 北岳 - 09:05 吊尾根分岐 - 09:45 北岳山荘 10:15 - 10:55 中白根山 - 11:55 間ノ岳 12:55 - 13:45 中白根山 - 14:15 北岳山荘（1泊）
09:00 北岳山荘 - 10:10 八本歯のコル 10:20 - 11:30 大樺沢二俣 12:00 - 13:40 1660m地点 13:50 - 14:10 広河原 | | 食事 | 山小屋で手配 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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