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| 集合場所・時間 | 05:00 柏原新道入口 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 柏原新道入口 - 06:20 ケルン 06:30 - 09:00 種池山荘 09:10 - 10:07 中峰 10:37 - 11:15 種池山荘 11:25 - 13:15 ケルン - 14:10 柏原新道入口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コッヘル, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ナイフ |
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