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| 山行目的 | 栗駒山縦走（いわかがみ平〜須川温泉） | 行動予定
（自由記述） | 11:00 いわかがみ平登山口 - 11:45 新湯沢渡渉点 - 12:07 東栗駒山 12:17 - 12:37 東栗駒分岐 - 12:58 東栗駒コース分岐 - 13:10 栗駒山 13:30 - 13:45 天狗平 - 14:05 栗駒山 - 14:39 産沼分岐 14:49 - 15:11 三途の川 - 15:24 自然観察路分岐 - 15:28 名残ヶ原 - 15:43 須川温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は最寄り登山口へ下山（いわかがみ平または須川温泉）。
登山前の天気予報で荒天が予想される場合は登山中止。 | | 食事 | 各自昼食と行動食を用意 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, タイツ, 予備靴ひも, 非常食, ライター, コンパス, ナイフ, ポール | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 計画書, ガムテープ |
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