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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 06:00 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 駐車場 - 06:15 扇沢 - 07:45 大沢小屋 - 11:15 針ノ木峠 - 12:15 針ノ木岳 - 12:55 針ノ木峠（泊）
07:00 針ノ木峠 - 08:10 蓮華岳 - 09:00 針ノ木峠 - 11:00 大沢小屋 - 12:00 扇沢 - 12:15 駐車場 | | 食事 | 小屋食、２食持参 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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