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| 山行目的 | テント泊 | | 集合場所・時間 | 新穂高登山指導センター | 行動予定
（自由記述） | 06:30 新穂高温泉バスターミナル - 07:57 笠新道入口 - 14:26 笠新道分岐 - 15:37 笠ケ岳山荘 - 15:57 笠ケ岳 - 16:08 笠ケ岳山荘（1泊）
07:00 笠ケ岳山荘 - 08:08 笠新道分岐 - 08:12 抜戸岳分岐 - 09:51 大ノマ岳 - 10:52 鏡平分岐 - 11:31 鏡平山荘 - 11:59 旧大ノマ分岐 - 12:45 秩父沢出合 - 13:19 小池新道登山口 - 13:40 ワサビ平小屋 - 13:53 笠新道入口 - 15:05 新穂高温泉バスターミナル | | 計画書の提出先・場所 | 新穂高ビジターセンター |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ, テント, シェラフ |
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