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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 7/28 22:00 馬場島 | 行動予定
（自由記述） | 7/29
4:30 馬場島 - 8:00 早月小屋 - 10:00 剱岳山頂 - 12:30 早月小屋 - 15:30 馬場島 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時同ルートを引き返す | | 食事 | 途中コンビニで調達 | | 計画書の提出先・場所 | 富山県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | エマージェンシーキット, レインコート, カップラーメン, 行動食（バランスアップ4袋, エナジーバー6本ほか）, 水1L, アクエリアス2L, サングラス(1), 携帯電話(1), ジャケット, 地理院地図, バーナー, ガス, デジカメ, ポケットティッシュ |
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