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| 山行目的 | 鳳凰三山縦走 | | 集合場所・時間 | 鈴鹿自宅 3：00 | 行動予定
（自由記述） | 3：00 鈴鹿 ⇒ 7：30 青木鉱泉 8：00 ⇒ 縦走 ⇒ 18：00 青木鉱泉 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は、縦走を止めて引き返すか、小屋に停泊する。 | | 食事 | 昼食１食と行動食
水３リットル／人 | | 計画書の提出先・場所 | 青木鉱泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, ライター, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, カメラ, ポール | | 共同装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, ライター, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, カメラ, ポール |
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