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| 集合場所・時間 | 4:00 奈良田第一発電所 | 行動予定
（自由記述） | 4:00 奈良田第一発電所 - 10:0笹山南峰 - 11:00大門沢下降点 - 12:00 農鳥岳 - 13:00 大門沢下降点 - 15:30 大門沢登山道入口 - 16:00 奈良田第一発電所 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る | | 注意箇所・注意点 | 白峰南嶺：道迷い，大門沢下り：転倒 | | 食事 | 行動食 | | その他 | 時間切れの場合ビバーク又は小屋泊 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | コンロ一式, ツェルト, 雨具, 防寒具, ヘッデン, ストック, ファーストエイド, トレペ, 帽子, スパッツ, 時計, コンパス, 笛, 熊鈴, ナイフ, 行動食, 飲料 |
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