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| 山行目的 | 磐梯山 | | 集合場所・時間 | 05:30 猪苗代登山口 | 行動予定
（自由記述） | 05:30 猪苗代登山口 - 06:50 天の庭（一合目） - 07:15 赤埴山分岐 - 07:30 二合目 - 07:35 1374m地点 07:45 - 08:30 分岐 - 08:55 弘法清水（四合目） - 09:20 磐梯山 10:20 - 10:40 弘法清水（四合目） - 11:00 分岐 - 11:40 1374m地点 11:50 - 12:00 赤埴山分岐 - 12:20 天の庭（一合目） - 13:25 猪苗代登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 地図（地形図）, 計画書, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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