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| 山行目的 | 北八ヶ岳 蓼科山 | | 集合場所・時間 | 千波湖中央北駐車場 4:00 | 行動予定
（自由記述） | 北八ヶ岳ロープウエイ〜山頂駅
横岳 双子池 双子山 大川ヒュッテ（泊） 蓼科山 七合目 帰途
| | 食事 | 大河原ヒュッテにて夕食・朝食出る。昼食2食、行動食、非常食を携行。 |
氏名 /
役割
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, ツェルト, カメラ |
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