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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 富士見町 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 観音平 - 09:00 雲海展望台 09:10 - 10:00 押手川 10:10 - 11:35 編笠山 12:35 - 13:35 押手川 13:45 - 14:25 雲海展望台 14:45 - 15:30 観音平 | | 緊急時の対応・ルート | 山小屋へ避難 | | 注意箇所・注意点 | 天候の急変に注意」 | | 食事 | 昼食ｘ各自 | | 計画書の提出先・場所 | ｗｅｂで提出 | | その他 | なし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | なし | | 共同装備品 | ガスコンロ, コッヘル | | 装備備考 | なし |
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